Sovrappeso/Obesità e fegato: la steatosi epatica

L’obesità, al di là dei connotati estetici (peraltro del tutto soggettivi) e di eventuali riflessi psichici, è una patologia che negli ultimi anni è stata definita come complessa.

Essa, infatti, può essere considerata come un importante fattore di rischio per altre patologie e danni d’organo tra i quali:

• Patologie cardiologiche (insufficienza cardiaca, aritmie)
• Malattie del metabolismo (diabete, iperglicemia, dislipidemia)
• Malattia epatica (steatosi)
• Malattie delle gonadi con infertilità
• Malattie dell’apparato circolatorio e linfatico
• Malattie cutanee
• Neoplasie (lo stato infiammatorio cronico aumenta la velocità di replicazione cellulare)
• Patologia osteoarticolare (artrosi)
• Sindrome ostruttiva delle vie aeree superiori (russamento, apnea notturna)

Molti dei danni elencati sono accomunati dal fatto di avere alla base uno stato di infiammazione cronica che il sovrappeso/obesità determina nell’organismo.

In questo articolo ci concentreremo sul danno epatico che si riscontra con grande frequenza nei soggetti sovrappeso o francamente obesi.

Definizione di steatosi

La steatosi epatica, (popolarmente nota come fegato grasso), è una condizione patologica del fegato legata ad un eccessivo accumulo di grasso all’interno delle cellule epatiche. Si può parlare di steatosi se il contenuto in grasso dell’organo supera il 5% del peso totale del fegato.

Si tratta di una condizione clinica che in passato era solita comparire generalmente tra i 40 e 60 anni di età.

Purtroppo, in anni più recenti, si sta osservando un preoccupante aumento di incidenza anche tra i più giovani ed addirittura nei bambini. 

Questo incremento è dovuto, principalmente al modificato stile di vita (sedentarietà, consumo di cibi ricchi di zuccheri, grassi saturi e cibi industriali processati come insaccati e fast food).

In Italia questa patologia colpisce circa il 25 % della popolazione rappresentando, di fatto, la malattia epatica più frequente.

Le previsioni per il futuro non sono incoraggianti: è atteso un aumento di tale percentuale associato alla crescente condizione di obesità/sovrappeso ed al previsto aumento delle persone affette da diabete tipo 2.

A scopo esemplificativo si riportano le percentuali di casi di steatosi nella popolazione generale e nel caso di obesi/diabetici: come è facile osservare la percentuale appare più che triplicata!

Popolazione generale	Approssimativamente il 25% della popolazione generale italiana è affetta da fegato grasso
Popolazione di obesi/diabetici	Approssimativamente il 90% è affetto da fegato grasso

Fondamentalmente si riconoscono due forme di fegato grasso:

Steatosi epatica alcolica: (ALD – Alcohol-Related Liver Disease) in cui l’accumulo di grasso nel fegato è correlato ad una eccessiva introduzione di alcol nella alimentazione (l’alcol deve essere, infatti,  considerato un alimento).

Steatosi epatica non alcolica: (NAFLD – Non-Alcoholic Fatty Liver Disease o, più modernamente MASLD – Metabolic-associated Steatotic Liver Disease): causata, fondamentalmente, da motivi metabolici (primi tra tutti: l’obesità, una alimentazione ipercalorica, il diabete di tipo 2).

I principali fattori di rischio alla base della genesi della steatosi, non alcolica, sono:

• Sovrappeso/obesità (sopratutto se collegati ad una condizione di sedentarietà)
• Diabete o condizione di pre-diabete o resistenza periferica all’insulina
• Dieta ricca di carboidrati ed alimenti “raffinati”
• Condizioni di dislipidemia (in particolare trigliceridi elevati)
• Predisposizione genetica
• Utilizzo prolungato di alcuni farmaci (es.: corticosteroidi).

E’ superfluo ricordare che le due forme (alcolica e non alcolica) possono coesistere nello stesso soggetto con peggioramento del quadro clinico.

Storia naturale della malattia

Per quanto riguarda l’evoluzione della malattia si osserva che nelle fasi iniziali (che possono protrarsi anche per diversi anni) il fegato grasso segue un decorso, fondamentalmente, torpido e benigno. Persistendo nel tempo le cause della steatosi, Il danno provocato dall’eccesso di grasso nelle cellule può determinare, come già detto, una infiammazione di tipo cronico e si può realizzare un quadro di steatoepatite (stato, tuttavia,  ancora reversibile). L’ulteriore sviluppo della malattia viene a configurare la fibrosi epatica (i meccanismi di autodifesa dell’organismo che cercano di combattere l’infiammazione cronica portano all’accumulo di materiale fibroso tra le cellule del fegato) che può, a sua volta evolvere prima in cirrosi (stato irreversibile) ed infine in epatocarcinoma, ovvero tumore del fegato, (tasso incidenza: da 0.4 -1.7 per 1,000 per anno).

In passato si riteneva che questi passaggi fossero necessari e successivi. Dati recenti hanno mostrato come si può arrivare allo sviluppo di tumore epatico “saltando” uno o più gradini.

Sintomatologia

La sintomatologia della steatosi è, sfortunatamente, assente nella maggior parte dei soggetti affetti. Quasi sempre questa condizione viene, infatti, diagnosticata in modo incidentale a seguito di esami clinici effettuati per tutt’altra causa.

L’insorgenza di sintomatologia è legata, nella maggior parte dei casi, ad uno stato di malattia già evoluta in fibrosi o cirrosi.

In questi casi i sintomi che si presentano con maggior frequenza sono:

• Sensazioni di malessere generale/astenia o facile stancabilità
• Perdita di appetito
• Perdita di massa muscolare
• Ingrossamento della milza
• Gonfiore alle caviglie (edema)
• Dolori addominali di tipo vago
• Nausea
• Subittero/ittero ingravescente
• Ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale)

Diagnosi

Come già detto la diagnosi iniziale di steatosi avviene spesso per caso: frequentemente il sospetto nasce dal riscontro di un fegato “alterato” per forma e dimensioni nel corso di una visita (fegato ingrandito e/o con il margine “arrotondato”), altrimenti il sospetto nasce dall’osservazione di valori di transaminasi/GGT superiori alla norma nell’ambito di esami di laboratorio di routine o, infine, sulla base di una ecografia addome che mostra un fegato “brillante” per l’accumulo di grasso.

Ovviamente, in funzione di quanto detto sopra, la steatosi deve essere, invece, ricercata in modo attivo in soggetti sovrappeso od obesi.

I passi successivi vanno diretti alla ricerca delle cause della steatosi e alla valutazione del  reale stato del fegato attraverso l’elastometria (Fibroscan) un particolare tipo di ecografia che può misurare il grado di fibrosi del parenchima epatico. Si può poi, eventualmente, giungere, qualora fosse necessario, alla esecuzione di una biopsia epatica con studio microscopico del tessuto prelevato.

Terapia (1)

Purtroppo, al momento, non sono disponibili in Italia farmaci che “direttamente” curano la steatosi.

Di fatto, allo stato attuale, la steatosi si cura cercando di eliminare la causa della condizione di accumulo di grasso nel fegato.

Nel caso essa sia associata ad una patologia (es.: diabete) occorre condurre un trattamento il più possibile efficace di tale malattia riportando i valori metabolici sotto controllo.

In assenza di patologie concomitanti la terapia consiste nel modificare il proprio stile di vita.

In questi casi è consigliabile perseguire ostinatamente un calo di peso corporeo.

Già una iniziale piccola perdita di peso (3-5% del peso corporeo) riduce il grasso nel fegato; una perdita maggiore consente di ridurre il processo infiammatorio. E’ raccomandabile una perdita graduale nel tempo senza comportamenti “eccessivi” (digiunare, saltare pasti).

Tale calo ponderale si può ottenere attraverso:

1) Una alimentazione congrua che potrà essere predisposta in modo personalizzato da un nutrizionista attraverso la scelta di alimenti idonei (con riduzione di quelli “nocivi”).

L’azione del nutrizionista si attuerà, inoltre, nella gestione delle calorie realmente necessarie al soggetto in funzione delle proprie attività, età, sesso ecc.

Decisiva, infine, sarà una azione di educazione alimentare mirata ad una modifica permanente dello stile alimentare.

Fondamentale è la riduzione del consumo di carboidrati (pane, pasta, riso, patate, dolci e prodotti da forno) preferendo l’utilizzo di prodotti INTEGRALI.

Altrettanto fondamentale è la riduzione o la cessazione del consumo alcolico.

Ovviamente anche l’interruzione dell’utilizzo di cibi processati, ultra-raffiinati, insaccati ecc. avrà un riflesso positivo sulla patologia.

2) Attività fisica condotta in modo continuo e regolare con progressivo abbandono di un eventuale stato di sedentarietà: almeno 150 minuti di attività moderata a settimana (camminata veloce, nuoto, ciclismo) riducono significativamente il contenuto di grasso epatico.

3) Presidi farmacologici: di recente negli USA è stato autorizzato dalla FDA un farmaco innovativo (Resmetirom) che agisce riducendo l’accumulo di grasso (steatosi), l’infiammazione e la fibrosi epatica (solo stadio 2 e 3 non cirrosi), migliorando la salute generale del fegato (al momento non è disponibile in Italia).

Esistono poi farmaci sviluppati per la terapia del diabete (agonisti del recettore GLP-1, con effetti metabolici e epatici) che possono indurre calo ponderale.

Marco Bacosi MD PhD specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Bibliografia

1. Zhang GY, Brandman D. A Clinical Update on MASLD. JAMA Intern Med (2025); 185(1):105–107.